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名中医谈健康系列(50)| 陕西省名中医贾成文:治疗原发性三叉神经痛的经验
来源:名医馆 作者:叶辉 点击数: 发表时间:2019-05-31 10:22:39
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贾成文教授擅长:针刺补泻手法、灸法及头针、耳针、火针、中药等疗法,对神经精神系统疾病、风湿病及内外妇儿等针灸常见病和疑难病的诊治。研究方向:针灸治疗脑病的临床及机理研究。

疾病介绍

三叉神经痛是指面部三叉神经分布区内出现阵发性短暂性剧烈疼痛。现代医学认为其发病病因主要与压迫学说有关, 其中包括移行区微血管压迫学说、桥小脑角中后颅窝发育异常、占位性病变, 发病机制主要体现在神经短路学说及过敏反应。临床上可分为原发性和继发性两种, 以第二支、第三支发病较多。发病年龄多在中年以后, 女性患者居多。属于中医学的“面痛”范畴, 中医学认为本病多由三阳经络受邪所致, 其病因病机较为复杂, 可分为外感和内伤两方面, 病因以风、火二邪多见。《证治准绳》有“面痛皆属火盛之说”, 而《张氏医通》有“面痛皆因于火, 而虚实之殊”。又说“面痛…不能开口言语, 手触之即痛, 此是阳明经络受风毒传入经络, 血凝滞而不行”, 因此多从脾胃角度论治成为治疗大法。中焦乃气机升降之枢纽, 现代人饮食不节、过度劳累、情绪易变动, 致使脾胃损伤, 气血津液生化乏源, 元气不足, 气火失调, 由此而致脾胃气虚, 阴火以乘;谷气下流, 肾之阴火上冲;营气虚少, 心之阴火炽盛以及肝、肺阴火内生。正如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》所言:“惟阴火独旺, 上乘阳分, 故荣卫失守…其中变化, 皆由中气不足。”阴火论治, 同时考虑兼有伏火、郁火在临证中随证从不同角度去具体分析病机。

针刺特色

1. 选穴组方

(1)依经络选穴:本着“经络所过, 主治所及”的原则, 贾教授认为治疗面痛当先责之于阳明经、少阳经, 足阳明经多气多血, 头面部取穴直接疏导局部经气, 从而使气血调和, 气行则血行, 营卫调则通, 通则不痛, 从而达到治愈面痛的效果。太阳为关, 少阳为枢, 对于感受风邪表虚之人, 或伴有项背部僵硬不舒, 则选择从太阳经治疗, 太阳为“诸阳主气也”且杨上善在《太素·阴阳合》中注释说:“膀胱足太阳脉主禁津液及毛孔, 故为关也。”如明代汪机在《读素问钞》中说:“阳明居里, 在人之身如门之阖, 使荣卫守于内者固;少阳居中, 在人身如门之枢, 转动由之, 使荣卫出入内外也常。”因此, 阴火不仅源于中气不足, 更与少阳经气枢机不利, 以及足太阳经脉气不和, 营卫内外沟通失和有密切联系。但面部经脉纵横交错, 分布复杂, 多条经脉之间相互沟通、联系, 故选穴多选取面部异经的交会穴作为主穴, 如足阳明经与足少阳经的交会穴下关穴, 手少阳、太阳经交会穴颧!, 足太阳与足少阳交会穴风池, 针刺一穴可以调节两条经脉的气血。另外头面部的四白、巨、头维、阳白、丝竹空, 颈项部的翳风、天柱, 均是疏调局部气血。

(2)依据三叉神经分布特点确定面部选穴及针刺深度:贾教授强调, 对于神经系统疾病, 在治疗时当灵活应用解剖学知识、神经定位诊断学相关知识, 不仅要做到知其然, 还要做到知其所以然。结合三叉神经节分布特点, 其周围突向前分别经眶上孔、眶下孔、下领孔聚集成同侧的眼支、上领支、下领支三大分支, 依次分布于头皮前部、面部皮肤以及眼、鼻、口腔的黏膜及牙齿、脑膜, 并传导痛、温、触等浅感觉。而根据穴位下三叉神经分支所在层次、位置决定了针刺相应腧穴的针刺深度及方向, 是面部针刺时应注意的要点, 如阳白穴向下针刺, 透刺鱼腰穴, 鱼腰穴下为框上孔的位置;下压槽神经经下颌孔进入下颌管, 末支出颏孔, 故针刺颊承浆时, 针尖当向后方, 从下颌骨下深刺透向下颌孔, 当患者自述有牙痛症状时, 多选用此穴;针刺下关穴时, 要求针尖朝向面颊及鼻部方向并深刺, 以刺激到深部的蝶腭神经节出现面部电麻感为宜, 有研究表明深刺下关穴透过蝶腭神经节较常规针刺疗效较好。

(3)辨证加减用穴:根据“上病下治”以及“荥主身热”的理论, 治面部的“火郁”之症, 当从侠溪、内庭、行间泻火, 体现了老师对本病从“火”论治的思路。若为元气不足阴火上浮, 则加足三里、合谷、三阴交、关元;痰热郁阻, 气机不畅, 配以开四关、丰隆;伴有阴虚证时, 加太溪;风火盛时, 加合谷、曲池、风池, 并配合背部的颈胸部夹脊穴以及天宗穴, 天宗穴采用傍针刺。总之, 脉证和参, 随证加减。

2. 特殊的刺灸法

(1) 强调“治神”与“守神”的重要性:在多年临床中, 于针刺手法的研究上具有独到的认识, 《素问·宝命全形论》中提到“凡刺之真, 必先治神”;《灵枢·九针十二原》中云“粗守形, 上守神”, 老师经常强调作为一名针灸医生, 在接诊时对待患者态度一定要和蔼, 注重与患者的沟通, 在问诊时, 不仅关注疾病本身, 更注重生病的人, 常常在通过心理疏导患者就诊时的紧张情绪, 使患者气机得以舒畅, 了解患者气血盛衰状态, 正如《灵枢·本神》“是故用针者, 必观患者之态, 以知精神魂魄之存亡得失之意”。在针刺过程中, 应当全神贯注, 不能与周围人员产生信息的交流, 强调“快速入定”, 嘱患者“用心感受”, 医患达到共鸣, 同时在进针得气后, 医者当“集中意念于针下”, 正如《素问·宝命全形论》进一步谈到的“刺虚者须其实, 刺实者须其虚;经气已至, 慎守勿失。深浅在志, 远近若一, 如临深渊, 手如握虎, 神无营于众物”, 将针刺手法的精髓概括的完美无缺。贾教授一直认为“神与力”真正的结合才是针刺手法的核心。

(2)古今刺法的相互融合:在运用腹针时, 多用中脘、关元和患侧上风湿点, 同时中脘、上风湿点结合《灵枢·官针》中的“傍针刺”, 原文“以治留痹久居者也”, 中脘与上风湿点为傍针刺, 针刺深度为0.3~0.5寸, 其中傍针所刺朝向健侧方向, 同时可在中脘和上风湿点上加电针, 采用疏密波。对于面部局限性的扳机点, 贾教授多采用齐刺法治疗, 并在傍入的两针上加电, 采用疏密波, 有关报道疏密波可以对内吗啡肽与阿片肽的协同作用具有加强效应, 对于“痹气小深者”疗效显著。 

(3)皮部理论的灵活运用:皮部理论是经络学说中的重要组成部分, 十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位, 也是络脉之气散布的所在, 各脏腑都通过经脉通路与一定的皮肤区域发生联系, 它已不仅仅是经络在体表上的分区, 而且是针灸临床诊断疾病接受针刺的理论依据。贾师在临床对此理论的灵活运用, 非常广泛。在三叉神经痛的治疗中, 面部穴位进针除个别透刺需要深刺外, 余穴均采用浅刺激, 针刺深度在0.3~0.6寸左右, 贾教授认为卫气密布于皮部, 加强了人体的第一道防线, 使人体避免受到外邪的侵害。三叉神经痛病位在肌表, 故浅刺意在调节卫气, 散郁滞之邪气。同时, 对于面部扳机点以及局限性痛点, 多配合腕踝针, 往往是针到痛止, 效果立竿见影。

柴 胡


中药辨证治疗

贾成文教授在临床多采用针药结合治疗, 疗效显著, 在选方用药上从火论治的思路, 以升阳散火汤为主方, 或合清胃散加减治疗, 临床效果显著。

升阳散火汤是李东垣针对发热证提出的治疗方剂, 根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的治则而立, 原文“此病多因血虚而得之, 或胃虚过食冷物, 抑遏阳气于脾土, 火郁则发之”明确指出此火非实火而是虚火, 而从三叉神经痛的临床表现来看, 多为热痛表现, 《丹溪心法》“凡诸痛皆属火, 寒凉药不可峻用, 必用温散之药”, 结合舌脉及发病部位辨证为中气不足所致居多, 因而可作为主方。方由柴胡10g, 升麻6g, 葛根10g, 羌活10g, 独活10g, 防风10g, 人参10g, 炒白芍10g, 生甘草6g, 炙甘草10g。其中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活乃味薄气轻的升阳祛风药, 升散郁遏的阳气, 此方核心治法为“补虚、除郁、泄热”, 此治法正合贾教授对三叉神经痛病机的把握, 方中柴胡为君泻少阳之火, 升麻、葛根发阳明之火, 羌活、防风散太阳之火, 与独活泻少阴之火同为臣药, 配伍人参、甘草之类甘温补脾泻热, 芍药敛阴缓解以泻脾火。

细 辛

清胃散源自《脾胃论》, 方中有当归和血, 生地、丹皮凉血, 体现出以养阴而退郁热, 因为阴火既可伤阳抑阳, 又可耗气伤阴。贾教授认为足阳明经为多气多血之经, 脾气虚会夹有血热之象时, 胃经血分有热, 此时补气散火应同清热凉血和血药同用。原方治疗胃火牙痛, 此处治疗面痛, 病机均为阳明经有热, 体现出异病同治的治疗法则。

典型病例

方某, 女, 36岁, 教师, 于2016年3月20日就诊。病史:患者自述20年因右侧下臼齿牙痛, 被误诊而拔牙, 拔牙后仍旧疼痛, 多在饮食热物时, 引起牙齿疼痛, 后在市中心医院确诊为三叉神经痛, 20年来面部疼痛断续发作, 严重时每日发作达几十次, 曾于2012年在西安某西医医院行伽吗刀, 症状得以缓解, 2015年上述症状再次出现, 白天较重, 经常在洗脸, 或者刷牙时, 激发引起疼痛, 疼痛剧烈, 每次持续时间约为2~3分钟, 每次发作约十多次, 严重影响到生活, 经人介绍, 慕名前来我院名医馆求诊于贾教授。现症见:患者情绪紧张, 精神较差, 面部潮红, 近一月来右侧面颊部疼痛加重, 不能饮食较热的食物, 舌红苔薄黄, 脉左侧寸关浮弦细, 右侧寸滑, 按关脉弦细滑, 沉取无力。询问后知其疼痛部位为第二、三支三叉神经痛, 并在颧骨下有扳机点。中医诊断为面痛, 辨证为中气不足, 阴火上郁。治法:补益中气, 清散郁火。中药处方:人参10g, 炒白术10g, 栀子10g, 生石膏15g先煎, 柴胡10g, 乳香10g, 没药10g, 荆芥10g, 防风10g, 藿香10g, 葛根10g, 川牛膝10g, 羌活10g, 独活10g, 生白芍15g, 炙甘草10g, 升麻6g, 元胡10g, 细辛3g, 肉桂5g, 甘草6g, 共5剂。针刺:阳白、下关、颊车、翳风、合谷、太冲、内庭、解溪、中封均为右侧, 中脘、上风湿点右侧, 左侧太溪。治疗4次后, 疼痛次数大减。二诊, 脉右关按之弦略滑, 舌红苔薄白。去掉生石膏、乳香、没药, 加红花10g, 鸡血藤10g。患者前后共治疗20余天未再发作, 口服中药巩固1周。半年后随访未再发作, 临床治愈。


小结

葛 根

目前, 原发性三叉神经痛治疗仍然是临床中的难题, 西医治疗效果不明显, 手术存在一定风险。贾成文教授在李东垣学术思想的指导下, 结合多年临床经验的总结积累, 认为本病病机主要为“火”, 虚实夹杂, 治疗中当紧紧围绕阴火、郁火、伏火综合论治, 脉症合参, 谨守病机。在针刺过程中, 结合解剖学知识, 灵活运用传统针刺手法, 并配合腹针、电针、TDP灯, 注重辨证、辨部位选穴的同时, 强调针刺手法的重要性。在中药处方选择中, 以升阳散火汤为主方, 配合清胃散、针刺起到了良好的协同治疗效果。

贾成文,陕西省名中医。教授,硕士研究生导师。全国第三批优秀中医临床人才项目指导老师、中国针灸学会理事、陕西省针灸学会副会长、陕西省针灸临床专业委员会副主任,陕西省中医师承工作指导老师。

主编及参编医学著作、教材20余部‘发表科研论文40余篇,主持并参与国家自然科学基金、省教育厅、卫生厅等科研项目10余项;获得陕西省教育厅音像教材及教学片类二等奖及三等奖2项。

出诊时间:周一上午、周三下午、周四上午