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名中医谈健康系列(54)| 陕西省名中医雷根平:原发性肾病综合征膜性肾病中医病机及治法探讨
来源:名医馆 作者:叶辉 点击数: 发表时间:2019-11-04 11:58:40
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雷根平,医学硕士学位,主任医师,陕西省第三届名中医,陕西中医药大学硕士研究生导师,第五批全国名老中医沈舒文教授学术思想继承人。中华中医药学会科学技术奖评审专家,曾获陕西省优秀青年中医药科技工作者称号、咸阳市先进工作者(劳动模范)。陕西中医药大学附属医院副院长。

擅长诊治各种肾病及内科疑难杂病,疗效显著。

出诊时间:周二全天

坐诊地点:名医馆五层

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是成人肾病综合征常见的病理类型之一,现代医学采用激素和免疫抑制治疗MN,不少患者疗效不理想,并且有不同程度药物不良反应。MN以蛋白尿、水肿为特征性临床表现,属中医“水肿”、“尿浊”等范畴,中药辨证论治具有西药不可比拟的优势。现就本人多年来诊治本病经验及典型病例报告如下。

1 病因病机

膜性肾病的病机当分虚实,虚证病机在于肾精亏损,脾气虚弱;实证病机在于水湿、湿热、血瘀。传统的对本病的认识以实(水肿)为主,实则以虚(蛋白尿)为本,不虚则无实。


1.1 膜性肾病的虚证病机

膜性肾病是以蛋白尿、水肿为特征性临床表现,属中医“水肿”、“尿浊”范畴。通常认为本病脾肾亏虚为本,湿、热、瘀为标,多从健脾益肾,清热利湿、益气活血论治。本病虚在肾精亏损(精微物质蛋白质丢失),脾气虚弱,实在水湿、湿热、血瘀。大量蛋白尿是本病发生发展的关键,低蛋白血症、高脂血症、血液高凝状态等均次生于大量蛋白尿,因此,本病的治疗关键应着眼于大量蛋白尿。

中医无“蛋白尿”之说,根据中医理论,“蛋白质”属中医的“精微物质”。中医认为“肾藏精”,“蛋白尿”可以理解为“肾精下泄”,蛋白尿日久加重肾精亏虚。肾精是人体生命的源动力,是人体赖以生存、运动的物质基础,“精者封藏之本”。从理论上讲,蛋白尿是膜性肾病肾精不足,失其封藏的结果;从临床上讲,膜性肾病患者舌质红,尤其长期使用激素类物质后舌质红加重,或舌质由淡转红的现象。多数患者伴有腰酸肢软,五心烦热,口干喜饮等肾精不足的外在表现。

白蛋白是人体重要的精微物质。大量蛋白尿导致血中白蛋白的降低,血中白蛋白的降低,患者出现神疲乏力,腹胀纳差等脾气虚弱的表现。脾气虚弱,不能升清,肾精下泄;肾精下泄,血中精微物质的丢失,又会使脾气更虚,不能升清。如此,恶性循环,病情缠绵,难以治愈。肾精亏虚,脾气虚弱构成了膜性肾病的虚证病机。


1.2 膜性肾病的实证病机

因大量蛋白尿,血中白蛋白的减少,血中胶体渗透压的降低,血液外渗溢于肌肤而形成水肿,甚则出现胸水、腹水,灾害丛生等。中医认为此由脾气虚弱,失于运化,水液外渗而成,此为本病的水湿病机;由于血中水湿外渗,血液浓缩,出现高脂血症、血液黏稠度增加,形成瘀血血栓,此为膜性肾病的瘀血病机。值得注意的是此病的瘀血病机常常缺乏经典的临床表现,如面色黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗等,只能结合现代医学和微观辨证来实现,尤其在疾病早期更是如此。由于湿邪、瘀血的存在,日久湿瘀皆可生热,加之长期应用激素类药物———纯阳之品,易生内热,热与湿和,形成膜性肾病的湿热病机。水湿、湿热、血瘀构成了膜性肾病的实证病机。

原发性肾病综合征膜性肾病的中医病机以虚为本,以实为标,虚实病机贯穿于本病始终。

2 治法用药

2.1 关于蛋白尿

大量蛋白尿是膜性肾病进展的关键,大量蛋白尿是治疗本病的重中之重。大量蛋白尿当以固涩和填补法治之。固涩以治其标,目的使蛋白流失减少。实践证明,临床应用有一定的效果。药可选芡实,金樱子,益智仁等,此为固法;填补法宗《内经》“精不足者,补之以味”之论。膜性肾病以肾精亏虚为本,宜厚味重剂为治。药选生、熟地黄之品,他如山芋肉、山药等,此为补法。

2.2 关于水肿

膜性肾病之水肿,与大量蛋白尿形成的血中白蛋白降低,水液外渗有关。临床除水肿表现外,尚有神疲乏力,纳差腹胀等脾气虚弱等表现。治疗当益气利水消肿。首选药物,非生黄芪莫属。他药如茯苓、白术、泽泻、车前子等。生黄芪一药而两用,既益气又利水,但要取其利水之用非重用不可,个人经验需90 g以上,个别情况需用至300 g左右。不管健脾益气还是利水消肿,此皆为培土之法。


水肿之治,宣肺亦很重要。宣肺乃下病治上,提壶揭盖之意。在临床,不管有无表征,均可用之,且常常能获得意想不到的效果。治上之药,首选荆芥、生麻黄等。但量需轻剂。吴鞠通言:“治上焦如羽,非轻不举。”荆芥量重,则显它效。赵绍琴教授用之颇有心得。风药宣肺利水,此为宣法。

2.3 关于湿热

水湿之形成,如前所述。至于热邪,一则久湿内蕴易生湿热,二则与大量使用激素类药物有关。激素类药物易生火热,且易伤阴。患者久服易生烦躁口干,多食易饥,五心烦热等症。湿与热合,如油与面,难以分别,终致本病缠绵难愈。清热利湿,不可或缺,首选蛇舌草、土茯苓之属。此为清法。

2.4 关于瘀血

膜性肾病之瘀血病机依然是继发于大量蛋白尿之后,且病机隐匿,非现代医学检查结果,往往不为人知。高脂血症、血液的高凝状态,常常导致血栓类并发症的发生。现代医学经抗凝治疗或使用活血化瘀类中药常常能够避免这种情况的发生。故活血化瘀之法亦必不可少。首选药物,如丹参。他药如当归,赤芍,益母草等等。此为通法。

从膜性肾病的发生、发展来看,虚实病机贯穿于本病的整个过程。基于对本病病机的认识,本病治疗,培、补、固、宣、清、通,六法并治,必不可少。至于药量轻重,在临床权宜。实践证明,六法并治,临床效果显著。


3 典型病案

3.1 非典型膜性肾病

习某,男,57岁。渭南澄县人。以“发现尿中泡沫增多2年余”为主诉于2011年11月7日就诊于我院。后在外医院行肾穿刺活检示:非典型膜性肾病(光镜:镜下两条肾皮质,15个肾小球,4个缺血性球性硬化,其他肾小球系膜细胞和基质轻度增生,基底膜弥漫性增厚,上皮下、系膜区内可见嗜复红蛋白沉积,双规形成;肾小管上皮细胞空泡及颗粒变形,肾间质及小动脉无明显病变。免疫荧光:8个肾小球,Ig A(-),Ig M(++),Ig G(++),C3(+),C1q(++),FRA(+),Hbs Ag(+-),Hbc Ag(+)颗粒状于细胞管壁沉积。曾用药:来氟米特,贝那普利,双密达莫,氯沙坦;金水宝,黄葵胶囊。一直未用激素类药物。两年来,24 h尿蛋白定量在2.7~3.2 g之间,定性在(++~+++),红细胞(-)。

就诊时症见:双下肢力乏力,身痒,尿中泡沫较多,夜尿2~3次,无水肿,无手足心烦热,饮食无明显寒热喜恶,大便正常。

舌淡红质暗,苔薄白,脉弦滑。24 h尿蛋白定量:2.405 g,尿常规:Pro(+++)。中医辨证:肾虚血瘀。

治则:补肾行瘀。方药(六味地黄丸方和四物汤加减):生黄芪、生地、益母草、乌梢蛇各30 g,荆芥、防风各10 g,山萸肉、山药、丹皮、茯苓、川芎、泽泻各10 g,当归、白芍各15 g,首乌、刺蒺藜、蛇舌草、土茯苓各20 g。水煎服,日1剂。

上方服用1月后复诊:尿中泡沫减少,24 h尿蛋白定量0.554 g,病情减轻。以本方出入,生地加至40 g,加生黄芪60 g。2周后复查:24 h尿蛋白定量0.054 g。

3.2 Ⅱ期膜性肾病(中量蛋白尿)

孙某,女,20岁。以“反复水肿2年半”为主诉于2014年7月7日就诊于我院。于西京医院并行肾穿刺活检,病理诊断为:Ⅱ期膜性肾病。应用足量泼尼松,联合环磷酰胺治疗,病情有所缓解,但减量或停药即反复。1年前停用环磷酰胺,就诊前服用甲泼尼龙、钙片、贝那普利。

就诊时症:目前感神疲乏力,口微干,手心汗出,手足心热,双下肢微肿,小便泡沫多。

舌质红,苔薄略腻,脉细滑。24 h尿蛋白定量:2.507 g。中医辨证:气阴两虚,水湿停留。

治则:益气养阴,利水消肿。用药:生黄芪90 g,益母草90 g,生地45 g,蛇舌草30 g,土茯苓30 g,丹参15 g,荆芥10 g,芡实30 g,丹皮15 g,地骨皮15 g。日1剂,水煎服。

患者停用西药,3周后复诊:24 h尿蛋白定量:1.057 g,小便泡沫明显减少。继续以上方为主方加减出入,8月初因肠道感染病情有反复,8月中旬查24 h尿蛋白定量:1.210 g。肠道感染控制后仍用上方1月后复诊:24 h尿蛋白定量:0.972 g。随诊6个月24 h尿蛋白定量:129 mg。

3.3 Ⅱ期膜性肾病(大量蛋白尿)

苏某,男性,48岁,2013年8月26初诊。主诉:反复水肿半年余。半年前发现水肿在我院诊治,病理检查示:Ⅱ期膜性肾病,(免疫荧光检查5个肾小球,Ig G、Ig M、Ig A、C3、C1q、FRA颗粒状于毛细血管壁沉积),光镜检查可见5条肾皮质,21个肾小球,系膜细胞和基质轻度增生,基膜弥漫性增厚,广泛性“钉突”形成,上皮下可见嗜复红蛋白沉积,肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,肾间质及小动脉无明显病变。)经治疗症状缓解出院。

复诊症见:左侧腰痛,颜面肿胀,四肢不肿,食纳及夜休可,大便调,无头晕心慌,怕冷。

舌质淡红,苔白厚腻,脉沉弦。24 h尿蛋白定量:6 403 mg,总蛋白51.2 g/L,白蛋白25.0 g/L,ALG1.0。

西医诊断:Ⅱ期膜性肾病;中医诊断:水肿。证候诊断:脾肾不足,气阴两虚、湿邪内蕴。

治则:健脾补肾,益气养阴,清利活血。用药(香砂六君子和六味地黄丸加减):生地45 g,生黄芪90 g,土茯苓60 g,蛇舌草60 g,当归、丹参各15 g,荆芥、白芷各6 g,党参、炒白术各1 5 g,芡实60 g,金樱子1 5 g,补骨脂20 g。7付,水煎服,日1剂。

一直服用此方加减,病情平稳,2013年12月16日复诊:24 h尿蛋白定量3 515 mg,尿中泡沫较前明显减少。以此方出入,守方服用。2014年3月10日复诊:24 h尿蛋白定量1 920 mg。2014年10月20日复诊:24 h尿蛋白定量606 mg。2014年12月1日复诊:24 h尿蛋白定量397 mg。2015年2月1日复诊:24 h尿蛋白定量105 mg。


按语:以上三案,病有轻重,尿蛋白含量高低不等。方药虽有区别,但每方六法皆备。培有黄芪、茯苓、白术、党参;补有生地、山萸肉、山药;宣有荆芥、防风;清有蛇舌草、土茯苓;固有芡实、山萸肉;通有丹参、当归、益母草等。实践证明:原发性肾病综合征膜性肾病虚实病机共存,其治疗宜六法兼备,疗效肯定。


雷根平,医学硕士学位,主任医师,陕西中医药大学硕士研究生导师。曾获陕西省优秀青年中医药科技工作者称号。师从北京中医药大学刘渡舟、祝谌予教授和陕西中医药大学杜雨茂、沈舒文教授。第五批全国名老中医沈舒文教授学术思想继承人;全国名老中医杜雨茂工作室负责人;国家中医药管理局十二五重点专科、陕西省中医药管理局重点专科(中医肾病)学科带头人;中华中医药学会肾病分会常委;中华中医药研究促进会肾病分会副会长;陕西省中医药学会肾脏病学分会副主任委员;中国中医药信息研究会中医药健康大数据分会副会长;陕西省中医药数据中心副主任;国家科技部科学技术奖评审专家。中华中医药学会肾病分会首届全国肾病优秀人才。

沉潜中医临床二十余年,注重于中医经典及医案类著作的研读。遵从中医辨证务精,重视中医原创思维,临证崇尚扶阳学说,治病长于重剂纠偏、以疗效取胜的中医治病理念。具有扎实的大内科基础,擅长诊治各种肾病及内科疑难杂病,疗效显著。参与国家973项目、国家自然科学基金项目各1项,主持国家科技部重点研发计划项目子课题1项,国家中医药管理局项目1项,省,厅,市级在研课题10余项。

发表论文60余篇,主编出版4部专著。研究成果获陕西省科技进步三等奖1项,咸阳市科技成果二等奖2项。